Vyplní úrad		OKRESNÝ ÚRAD  .................................................
odbor živnostenského podnikania	
		
Formulár pre tuzemskú fyzickú osobu / Form for a domestic natural person	

Vec / A thing::	

Povoľujúci orgán / Authorizing authority	

ČASŤ A.1  ŽIADATEĽ / PART A.1 APPLICANT
Titul pred /title
(in front of name):
	Meno / Name:

	Priezvisko / Surname:

	Titul za / Title (after name):
	
Rodné číslo / Birth identification number:

	Rodné priezvisko /Maiden surname:
	
Dátum narodenia  (DD.MM.RRRR) / 
Date of birth: 
	Štátna príslušnosť / Nationality:
	
Telefón / Telephone:	E-mail / E-mail:	
Trvalý pobyt žiadateľa / Residential address
Štát / State: Slovenská republika	Ulica / Street:	Číslo / Number:	
Obec / City:	PSČ / Postcode:	

Obchodné meno / Supplement of a business name:	
Identifikačné číslo / (IČO, ak bolo pridelené) / Company identification number (ID numer, if any has been allocated): 	

Miesto podnikania / Place of business
rovnaké ako trvalé bydlisko
Štát / State: Slovenská republika	Ulica / Street:	Číslo / Number:	
Obec / City:	PSČ / Postcode:	

ČASŤ A.2  OSTATNÉ ÚDAJE / PART A.2 OTHER DATA
Vykonávané činnosti /Activities undertaken:

	
Údaje o zodpovednom zástupcovi / Data about authorised representative
Zodpovedný zástupca / Authorised reoresentative
Titul pred /title
(in front of name):
	Meno / Name:

	Priezvisko / Surname:

	Titul za / Title (after name):
	
Rodné číslo / Birth identification number:

	Rodné priezvisko /Maiden surname:
	
Dátum narodenia  (DD.MM.RRRR) / 
Date of birth: 
	Štátna príslušnosť / Nationality: Slovenská republika

Údaje o zodpovednom zástupcovi / Data about authorised representative
Zodpovedný zástupca / Authorised reoresentative
Titul pred /title
(in front of name):
	Meno / Name:

	Priezvisko / Surname:

	Titul za / Title (after name):
	
Rodné číslo / Birth identification number:

	Rodné priezvisko /Maiden surname:
	
Dátum narodenia  (DD.MM.RRRR) / 
Date of birth: 
	Štátna príslušnosť / Nationality: Slovenská republika

ČASŤ B. 	DOPLŇUJÚCE ÚDAJE PRE PRIHLÁŠKU DAŇOVNÍKA K DANI Z PRÍJMU FYZICKEJ OSOBY /
PART B. DATA FOR REGISTRATION OF A TAX-PAYER FOR INCOME TAX OF NATURAL PERSON

       Prvá registrácia na Daňovom úrade / First registration in the Tax Office  
(Označte, ak ide o prvú registráciu  na daňovom úrade / Mark, if there is a first registration in Tax Office).
  Prihlásiť k registrácii daňovníka k dani z príjmu fyzickej osoby / Apply for registration of a tax-payer for income tax of natural person	

Tuzemské účty / Domestic account numbers
           (Označte, ak oznamujete tuzemské účty pre daňový úrad. Údaj je nepovinný /Choose if you notify domestic accounts for the Tax Office. These data are voluntary).	
        Čísla tuzemských účtov / Numbers of domestic accounts	
        Číslo účtu v IBAN / Account number in IBAN 		

Zahraničné účty / Foreign account numbers 
       (Označte, ak oznamujete zahraničné účty pre daňový úrad. Údaj je nepovinný. /Choose if you notify foreing accounts for the Tax Office. These data are voluntary).	
        Zahraničný účet /      External account	
        Číslo účtu v IBAN / Account number in IBAN 		

ČASŤ C. POVINNÉ ZDRAVOTNÉ POISTENIE /
PART C. Mandatory public health insurance
.    Oznámenie o zmene / Prihlásenie na verejné zdravotné poistenie / 
            Notification of changes / Registration for mandatory public health insurance  
         (Označte, ak žiadate o oznámenie alebo prihlásenie na verejné povinné zdravotné poistenie /  
          Choose if you are requesting notification or registration in mandatory public health 
          insurance).	

 Prihlásiť na verejné povinné zdravotné poistenie  
(Označte, ak ešte nie ste prihlásený na verejné povinné zdravotné poistenie. /Choose if you are not yet registered in mandatory public health insurance).	
        Obchodné meno zdravotnej poisťovne / The business name of the health insurance company:
	
        Zdravotná poisťovňa /Health Insurance :	

Vyhlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé. / I declare that the information provided is true.	

Zoznam požadovaných príloh / List of required annexes :

 
V                                         , dňa:

_______________________________
 podpis žiadateľa / applicant 's signature